又是院内感染爆发丨台湾一诊所针具重复使用已致5名患者染上丙肝,逾千人有感染风险!

作者: 时间:2017-11-15 点击数:

又是院内感染爆发丨台湾一诊所针具重复使用已致5名患者染上丙肝,逾千人有感染风险!

原创 2017-05-17 江宁 感控plus

作者:感控plus运营团队 江 宁

编辑:董宏亮

2017.5.16台湾

1台湾疾病管制署日前接获医院连续通报5例急性病毒性C型肝炎确定病例,经卫生局疫调后发现,该5名个案均曾至桃园市杨梅区「维莲诊所」就医,并曾于该诊所注射药物。

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桃园市杨梅区在今年年初,就出现有2名急性C型肝炎(丙肝)确诊病例,卫生局着手调查,发现这2名确诊个案生活,没有交集,但是几乎同时发病,立即报备疾病管制署北区管制中心,并收集血液检体送到昆阳实验室进行病毒序列比对,验出病患为同一型C型肝炎病毒感染所致,调查后,查出2名病患发病前曾到维莲诊所就医并接受静脉注射服务。后来杨梅区又陆续新增3名急性C型肝炎确诊病例,也曾到这家诊所接受静脉注射治疗的病史。

卫生局前往查核,发现诊所制度缺失,包括医疗废弃物未依法规处理、使用过期药物、感染管制有缺失、注射治疗未依标准作业流程,卫生局为避免损害扩大,命令诊所停止点滴及药物注射医疗业务,同时对诊所护理人员擅自替病患执行放血,依医师法第28条与护理人员法第35条处以3个月停业处分,并移送地检署;诊所负责医师因违反传染病防治法与药事法,依医师法第25条移付惩戒;药剂生也依药事法移付惩戒。

此外,鉴于该诊所违法重复使用医疗针具情形对民众健康造成威胁与危害,疾管署除召集相关单位成立专案小组外,也呼吁去年6月10日至今年5月12日曾于该诊所进行针剂治疗的高风险民众主动抽血检查,民众如确诊为C型肝炎患者,宜定期于医疗院所接受追踪治疗。疾管署初步统计大约有1200人曾在这段时期至到维莲诊所就医。

台湾疾管署呼吁,医疗机构在提供病患医疗照护时应遵守标准感染防护措施,不可对多个病人使用同一注射针筒施打药物,即使是已更换该针筒上的注射针或套管;应注意注射针、套管和注射针筒皆是无菌且限单次使用,不得重复使用于其他病人,或碰触其他病人可能使用的药剂或输液,以提供医疗机构安全卫生的环境,保障工作人员、病人及访客的健康。

安全注射Safe injection

世界卫生组织/全球安全注射网络的定义为:“注射、穿刺采血、穿刺针采血操作或静脉置入器材,应对接受注射者无害,不会给注射者带来可避免的暴露风险,注射废物不对他人造成危害”。

不安全注射导致医源性感染事件频发 据世界卫生组织估计,每年全球有60亿例注射重复使用未经消毒的注射器或针头,在发展中国家的所有注射中占40%,在某些国家甚至高达70%。

我国因不安全注射导致的聚集性感染事件频发:

2010年保定发生“注射感染偶发分枝杆菌”事件,原因为使用过期溶媒,同年哈尔滨市传染病院为17例患儿静脉输注过期“肌酐葡萄糖注射液”;

2011年安徽涡阳发生丙型肝炎聚集性疫情,与邻省某村卫生所的诊疗活动高度关联,是不安全注射致聚集性感染的结果;

2013年辽宁省丹东东港市某门诊部99人感染丙型肝炎事件,该事件是一起因严重违反诊疗规范和操作规程造成的重大群体性事件。

2009-2013年卫生行政部门等官方媒体通报处理的医院感染丙型肝炎暴发事件12起,共发生436例医院感染丙型肝炎,其中不安全注射感染丙型肝炎266例。

即使是在发达国家,如美国,不安全注射事件仍时有发生。美国2001-2011年因不安全注射所导致的血源性病原体传播的事件,确认至少有17个州发生了35起不安全注射事件,约牵涉130198例患者,其中44%的不安全注射事件是由于违反了抽吸共享药物(如单剂量或多剂量小瓶药物)时共用同一个注射器。

重磅!不安全注射导致美国一家医疗机构医院感染暴发,37名患者感染

(点击图片直达)

不论在医院感染预防控制领域,还是在患者安全保障领域,不安全注射均有普遍性,并导致一些具有严重后果或恶劣影响的不良事件发生。

阻断院感传播,让注射更安全《阻断院感注射传播,让注射更安全(2015-2018年)》

专项工作指导方案

  • 开展基线调查,掌握医疗卫生机构安全注射基本情况;

  • 加强安全注射知识宣传教育与技能培训,提升医务人员安全注射的意识、知识和技能;面向患者普及安全注射常识,鼓励患者积极参与,提倡对出院后居家注射操作的患者或家属进行安全注射教育;倡导医疗卫生机构加强多部门合作,优化安全注射环境;

  • 建立、完善安全注射制度、操作规范及规程,并着力推进安全注射操作规范及规程的落实;强化不安全注射风险识别、评估与干预,防范因非安全注射导致的医院感染以及医务人员职业伤害事件的发生;

  • 探索符合实际的安全注射最优模式和最佳实践,制定并实施安全注射持续改进长效机制。

相关链接:

付强丨透过院感重大事件看医院宏观管理

安全注射:阻断院感注射传播,让注射更安全

培训课件丨安全注射

消息来源:

台湾省疾病管制署

参考文献:

《中华医院感染学杂志》2015年第25卷第22期,我国安全注射的研究现状及管理进展

数据来源:

美国CDC网站

国家卫计委网站

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